NN.RU отвечает: почему не нужно спешить делать КТ легких, даже если у вас COVID-19

Благодаря эпидемии коронавируса практически каждый из нас ежедневно слышит десятки медицинских терминов и понемногу начинает разбираться в вопросах диагностики и лечения. Сотни нижегородцев, почувствовав первые признаки недомогания, стараются сразу исключить серьезные проблемы и требуют от врачей назначить им КТ легких. Кто-то, не дождавшись направления, делает это исследование платно. Корреспондент NN.RU пообщался с заведующим рентгенологическим отделением Балахнинской больницы Алексеем Кокуниным, чтобы понять, насколько безопасно это обследование и при каких симптомах всё же нужно «облучаться».

Почему компьютерная томография лучше, чем привычная флюорография или рентген?

— Компьютерная томография также основана на рентгеновских лучах, но, в отличие от рентгенографии или ФЛГ, где делается один снимок, на котором всё «суммировано» и накладывается друг на друга, КТ позволяет получать множество срезов толщиной от 0,5 миллиметра в поперечной плоскости. Любую часть тела можно, так сказать, «порезать» на несколько сотен тончайших слоев.

Но на этом возможности КТ не ограничиваются — она позволяет делать компьютерную постобработку (различные реконструкции), а также точно измерить плотность органов. Всё это в совокупности на порядок повышает качество диагностики, уменьшает роль так называемого человеческого фактора. Точность рентгенографии в выявлении пневмонии около 60%: то есть у 4 из 10 пациентов результат будет неверным. Точность КТ — около 95%: у 1 из 20 пациентов результат будет неверным.

Стоит ли делать КТ при малейшем подозрении на COVID, бронхит или воспаление легких?

— В подавляющем большинстве случаев при инфекции дыхательных путей (респираторной) не стоит делать не только КТ, но и рентгеновское исследование. Даже если есть кашель и температура. Наличие этих симптомов само по себе не говорит о тяжелом течении болезни. Важны другие показатели: результаты анализа крови, общее состояние пациента, длительность болезни.

Большинство инфекций дыхательных путей у взрослых и детей вызываются респираторными вирусами. Их насчитывается более 250, из которых 4 типа коронавирусов, в том числе злополучный SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19. Он иногда вызывает изменения в легких по типу «пневмонита» («вирусная пневмония»). От респираторных вирусов, несмотря на то что известны они много десятилетий, пока так и не придумали эффективного лекарства, но человечество живет с ними много тысячелетий и, к счастью, в 99,99% случаев выздоровление происходит само, силами нашего иммунитета.

Но, как и в каждом правиле, здесь бывают исключения. В ряде случаев респираторная инфекция вызывается бактериями, самая частая из которых — пневмококк. А это уже серьезнее и требует назначения антибиотиков. В ряде случаев инфекция протекает тяжело, с длительной высокой лихорадкой, признаками дыхательной недостаточности: воздуха не хватает, чтобы договорить фразу, трудно дышать, частота дыхания более 23 дыхательных движений в минуту.

Именно в таких ситуациях врачи и проявляют свои знания или, если хотите, искусство. Только специалист сможет определить, в каких ситуациях диагностика бессмысленна и даже вредна, а в каких — строго необходима. К сожалению, пока мы нередко сталкиваемся с избыточными назначениями КТ и рентгенографии. Выполняем исследования тем, кому их делать не нужно. При этом создается ажиотаж и очереди на КТ. Наши коллеги в странах Европы назначают амбулаторным пациентам КТ и рентгенографию значительно реже и только по строгим показаниям. В целом это правильно. КТ нужна тогда, когда встает вопрос о госпитализации пациента по тяжести заболевания.

Когда нужно буквально требовать назначение КТ? При каких симптомах обязательно нужно сделать это исследование?

— Когда пациент сам «требует» выполнения какой-то медицинской манипуляции, особенно когда дело касается вредного и высокотехнологичного исследования, такого как КТ, — это сама по себе нездоровая ситуация. Согласитесь, пациент не должен «требовать», он должен получать качественную медицинскую помощь, а врач должен грамотно решать — кому КТ нужна в ближайшее время, а кому КТ будет только во вред. Напомню, что КТ сопровождается облучением, примерно в 5–10 раз большим, чем на рентгенографии. Одна КТ примерно равна годовой дозе радиации, получаемой в нашей местности от естественных источников.

Но я понимаю, что мы живем не в идеальном мире: нередко бывает так, что пациент тяжелый, а адекватной медицинской помощи нет. Поэтому я напомню главные признаки того, что, скорее всего, придется делать КТ:

• температура более 38,5 более 4 дней, которая плохо снижается жаропонижающими;
  

• к 4–5 дню не становится лучше или состояние ухудшается;
  

• появляются признаки дыхательной недостаточности: сатурация падает ниже 93, есть чувство нехватки воздуха в комнате, трудно договорить предложение, в покое частота дыхания более 23 дыхательных движений в минуту. Еще хуже — посинение вокруг рта, пальцев рук.

Есть ли альтернативы компьютерной томографии?

— К счастью, да. Даже в Нижегородской области уже начали выполнять МРТ легких. Результаты воодушевляют. Это совершенно безвредный метод томографии в отличие от КТ, и, по данным многих публикаций, он обладает сравнимой с КТ точностью, 90–95%. Мы обследовали уже более 700 пациентов, примерно у 1/3 была выявлена полисегментарная пневмония, которая является одним из признаков COVID-19. Самое небольшое поражение с подтвержденным COVID было у молодой девушки — 2%, всего один сегмент одного легкого. Самое тяжелое — 80% — у мужчины 60 лет, его по скорой помощи доставили в COVID-стационар. Подавляющее число пациентов с поражением менее 30%. Ситуации видели разные: встречались и молодые пациенты с обширным поражением легких (проявление «цитокинового шторма»).

Важно понимать, что изменения в легких не всегда означают тяжесть течения болезни и могут очень быстро меняться. Сегодня поражение 10%, одышки нет, а на следующий день у этого же пациента выраженная одышка и на томографии поражение более 50%. Спрашивается: зачем облучали вчера, когда самочувствие было неплохим? Повторно облучать на следующий день, когда стало хуже? В случае с КТ уж точно не стоит делать исследование в первые дни болезни, если самочувствие пациента удовлетворительное. Были случаи, когда на КТ, выполненной на 3-й день болезни, в легких всё «чисто», а через несколько дней пациент оказывался с дыхательной недостаточностью на ИВЛ. Просто на момент выполнения КТ изменений еще не было, направивший врач поторопился.

Любопытно, но большинство моих коллег-рентгенологов, когда сами или их родственники/дети заболевают ОРВИ, в том числе COVID-19, стараются не делать КТ, чтобы не облучаться зря. Они хорошо понимают, что небольшие изменения (а у 3/4 пациентов они менее 25% либо их нет вообще) вообще никак не влияют на тактику лечения.

Напомним, что многие нижегородцы прогнозировали рост числа инфицированных COVID-19 из-за новогодних праздников и выхода детей с дистанта. Но вот власти в последние дни говорят о позитивных тенденциях. Мы собрали данные о том, как изменилась ситуация с заболеваемостью коронавирусом в нашем регионе за последнее время.